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お客様情報
氏名 *
（全角）
氏名（カナ） *
（全角カタカナ）
性別
男性
女性
生年月日
西暦
年
月
日 例：1970年 10月 20日 （半角数字）
契約形態 *
個人
法人
法人名
（全角）
担当者
（全角）
ご連絡先電話番号
-
-
（半角数字）
ファックス番号
-
-
（半角数字）
携帯電話番号
-
-
（半角数字）
E-mail *
（半角英数字）
希望連絡先
自宅
会社
携帯
メール
その他
ご希望内容
タイプ
サービスアパートメント
賃貸住戸
入居希望日
西暦
2009
2010
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
例：2009年 8月 20日
入居期間
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
ヶ月
１−２年
２年以上
部屋タイプ
Ｓｔｕｄｉｏ
１ＬＤＫ
１ＬＤＫ＋書斎
２ＬＤＫ （複数回答可）
予算
指定なし
400,000
500,000
600,000
700,000
800,000
900,000
1,000,000
1,100,000
1,200,000
1,300,000
1,400,000
円 〜
指定なし
450,000
550,000
650,000
750,000
850,000
950,000
1,050,000
1,150,000
1,250,000
1,350,000
1,450,000
円
広さ
指定なし
40
50
60
70
80
90
100
110
u 〜
指定なし
45
55
65
75
85
95
105
115
u
入居人数
大人
人 ／子供
人 （
歳
歳） （半角数字）
目的
ビジネス（出張・赴任・研修）
住替え
オフィス
増改築
観光
その他
（複数回答可）
パシフィックタワー六本木を何で知りましたか？
パンフレット
新聞折込
ネット検索
物件ＨＰ
エンプラスＨＰ
人事部の紹介
知人の紹介
その他
（複数回答可）
その他質問
※リクエストがあればご自由にお知らせ下さい。
電話でのお問合せは：エンプラス梶@03-3511-8051
